Association A CIEL OUVERT

NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal  . . . . . . .     Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone fixe  . . . . . . . . . . . . . . .   Téléphone mobile  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Courriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si vous n'avez pas d'adresse électronique, joindre impérativement deux enveloppes timbrées avec votre adresse pour recevoir la carte d'adhésion et la convocation à la prochaine Assemblée générale.

Entourez le montant de votre cotisation (rappel : 66% de la somme sera déductible des impôts)

Membre : 5 €    / Membre ami : 20 €   / Bienfaiteur : 80 € ou davantage :  . . . . . €

Date . . . . . . . . . . . . . . . . .                  Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Coupon à imprimer et à retourner à l'adresse suivante :
Association "A ciel ouvert" Cidex 1534  Rue des quatre chemins 71390 Saint-Désert

Vous pouvez payer la cotisation (cocher la case) :

 0  Carnet de 10 timbres à 0,50 €  0 Chèque à l'ordre de "A ciel ouvert"      0 Espèces

L'adhésion est valable pour l'année civile et elle est soumise à l'accord du Conseil d'Administration.

Ne pas détacher la carte. Elle vous sera renvoyée après validation. 0